Kostenerstattungsverfahren in der Psychotherapie

Besitzt ein Arzt oder ein Psychotherapeut einen Kassensitz, so kann er gesetzlich versicherte Patienten behandeln und diese Behandlung über die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) abrechnen. Sogenannte Vertragsärzte bzw. Vertragstherapeuten haben Rechte, aber auch Pflichten, die sie erfüllen müssen. Beispielsweise müssen sie ein bestimmtes Kontingent an Sprechstundenzeiten und Notfallversorgung anbieten.

Jedoch besitzt nicht jeder Arzt oder Psychotherapeut einen Kassensitz. Die Kassensitze werden durch die Kassenärztliche Vereinigung (KV) vergeben, die bestimmt, wie groß der Bedarf an Therapeuten in einer Region ist. So soll eine ausreichende und flächendeckende Versorgung der Patienten sichergestellt werden. In Regionen mit vielen Ärzten oder Psychotherapeuten ist es daher schwieriger einen Kassensitz zu erhalten als in unterversorgten Gebieten.

Sind in einer Region genügend Therapeuten mit Kassensitz niedergelassen, können neue Therapeuten einen Kassensitz nur erhalten, wenn eine andere Praxis ihren Sitz abgibt bzw. verkauft. Dafür können je nach Region bis zu sechsstellige Summen fällig werden.

Psychotherapeuten ohne Kassensitz können sich in einer Privatpraxis niederlassen. Das bedeutet, dass sie nicht über die gesetzliche Krankenversicherung abrechnen. Privatpraxen besitzen einige Freiheiten:

• Niederlassungsfreiheit: Psychotherapeuten in einer Privatpraxis können sich überall niederlassen. Sie müssen sich nicht an der Bedarfsplanung der Kassenärztlichen Vereinigung orientieren und können sich daher auch in „überversorgten“ Gebieten niederlassen.
• Verfahrensfreiheit: Gesetzliche Krankenversicherungen übernehmen die Kosten einer Psychotherapie nur, wenn diese in einem Richtlinienverfahren stattfindet. Psychotherapeuten in der Privatpraxis können daher auch andere Verfahren anwenden.
• Weniger Verwaltungsarbeit: Da Privatpraxen nicht mit den gesetzlichen Krankenversicherungen abrechnen, müssen sie auch nicht deren Bedingungen erfüllen. Für Psychotherapeuten ohne Kassensitz bedeutet dies in der Regel deutlich weniger Aufwand.

Ärzte und Psychotherapeuten ohne Kassensitz besitzen die gleiche Ausbildung wie solche mit Kassensitz. Eine Behandlung in einer Privatpraxis hat daher die gleiche Qualität wie eine Behandlung in einer Praxis mit Kassensitz.

Bevor eine Psychotherapie begonnen wird, muss eine psychotherapeutische Sprechstunde stattgefunden haben – das gilt auch für das Kostenerstattungsverfahren. Der Psychotherapeut bescheinigt dem Patienten anschließend, dass eine Psychotherapie notwendig und dringlich ist.

Gesetzlich Versicherte sollten anschließend mehrere Psychotherapeuten mit Kassensitz kontaktieren und sich nach freien Therapieplätzen mit zumutbarer Wartezeit (in der Regel drei Monate) und Entfernung zum Wohnort (etwa 30 Minuten mit öffentlichen Verkehrsmitteln entfernt) erkundigen. Um später nachweisen zu können, dass der Patient sich um einen Therapieplatz bemüht hat, sollten die Anrufe protokolliert werden (Name des Psychotherapeuten, Datum, Uhrzeit, Wartezeit). Es sollten mindestens drei bis fünf Psychotherapeuten kontaktiert werden.

Findet der Patient keinen Therapieplatz bei einem Psychotherapeuten mit Kassensitz, kann er sich nach freien Therapieplätzen in einer Privatpraxis erkundigen und einen Termin für eine psychotherapeutische Sprechstunde ausmachen. Die psychotherapeutische Sprechstunde in einer Privatpraxis ist nicht immer kostenfrei, informieren Sie sich daher vorher über mögliche Kosten.

Die Privatpraxis sollte dem Patienten anschließend bescheinigen, dass sie ihm aktuell oder in naher Zukunft einen freien Therapieplatz anbieten kann. Wichtig ist, dass der Psychotherapeut die Therapie in einem Richtlinienverfahren durchführt.

Nun kann ein „Antrag auf ambulante Psychotherapie und Kostenerstattung nach § 13 Absatz 3 Fünftes Sozialgesetzbuch (SGB V)“ bei der gesetzlichen Krankenversicherung gestellt werden. Abhängig von der Krankenkasse sind verschiedene Dokumente für die Beatragung nötig, zum Beispiel:

• Die Bescheinigung (PTV11) mit dem Vermerk der Dringlichkeit einer Psychotherapie aus der psychotherapeutischen Sprechstunde
• Protokoll der Suche nach einem Therapieplatz
• Die Bescheinigung der Privatpraxis, dass der Patient zeitnah einen Therapieplatz erhalten kann

Einige Krankenkassen fordern außerdem eine Dringlichkeitsbescheinigung des Hausarztes.

Die Krankenkasse muss innerhalb von drei Wochen über den Antrag entscheiden. Ist ein Gutachten nötig, verlängert sich diese Frist auf fünf Wochen. Verstreicht die Frist ohne eine Rückmeldung durch die Krankenkasse, gilt der Antrag als bewilligt und die Krankenversicherung ist zur Übernahme der Kosten verpflichtet. Diese Bewilligung gilt allerdings nur so lange, bis die Krankenkasse endgültig über den Antrag entschieden hat. Wird der Antrag abgelehnt, kann Widerspruch eingelegt werden.

Musterschreiben für alle nötigen Dokumente finden Sie hier.

Die Psychotherapeutenkammer gibt folgende Tipps, um die Chancen auf eine Kostenerstattung durch die gesetzliche Krankenversicherung zu erhöhen:

• Kontaktieren Sie möglichst viele Psychotherapeuten mit Kassensitz und protokollieren Sie die Anrufe oder E-Mails. Auch die Terminservicestellen sollten mehrmals kontaktiert werden.
• Stellen Sie den Antrag auf Kostenerstattung vor Beginn der Psychotherapie in einer Privatpraxis. Die Krankenkasse ist nicht verpflichtet, Kosten zu erstatten, die während der Entscheidung über den Antrag entstehen.
• Es ist möglich, dass die Krankenkasse zunächst nur die probatorischen Sitzungen genehmigt. In diesem Fall muss ein zweiter Antrag für die eigentliche Therapie gestellt werden.
• Die Behandlung muss in einem Richtlinienverfahren und von einem approbierten Psychotherapeuten oder Arzt durchgeführt werden. Psychotherapien durch Heilpraktiker werden nur in wenigen Ausnahmefällen erstattet.
• Die psychotherapeutische Sprechstunde in einer Privatpraxis ist nicht immer kostenfrei. Informieren Sie sich daher vorher über mögliche Kosten.
• Es kommt vor, dass die Krankenkassen nur den Betrag erstatten, den ein Psychotherapeut mit Kassensitz erhalten würde. Das ist zu erkennen an Formulierungen wie „Erstattung der Kosten in Höhe der kassenüblichen Sätze“. Dies ist jedoch rechtswidrig und daher kann in diesem Fall Widerspruch eingelegt werden.
• Übersteigen die tatsächlichen Behandlungskosten die kassenüblichen Sätze, muss der Psychotherapeut den Patienten darüber informieren. Andernfalls darf er den überschießenden Betrag nicht in Rechnung stellen.