Verhaltenstherapie

Ablauf, Ziele und Kostenübernahme

Ziel einer Verhaltenstherapie (VT) ist es, problematische Verhaltensweisen zu erkennen und durch neue, gesündere Verhaltensmuster zu ersetzen. Der Kerngedanke der Verhaltenstherapie ist, dass Menschen Verhaltensweisen sowohl erlernen als auch verlernen können. Dabei bezieht sich der Begriff „Verhalten“ nicht nur auf die tatsächlichen Handlungen eines Menschen, sondern auch auf seine Gefühle, Gedanken und Handlungsmotive.

Im Rahmen einer Langzeittherapie übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen bei einer Verhaltenstherapie die Kosten von bis zu 60 Psychotherapiesitzungen bei Erwachsenen. Sollte eine längere Psychotherapie erforderlich sein, kann die Therapie um weitere 20 Sitzungen verlängert werden.

Mehr Informationen zur Kostenübernahme einer Psychotherapie durch die gesetzliche Krankenversicherung finden Sie hier.

Grundlagen der Verhaltenstherapie

Menschliches Verhalten und dessen Entstehung sind sehr komplex und meist durch eine Vielzahl von Faktoren beeinflusst. Modelle können daher nur teilweise erklären, wie Verhaltensmuster entstehen. Zu den Grundprinzipien der Verhaltenstherapie gehören die klassische Konditionierung, das operante Lernen und das Modelllernen.

  • Klassische Konditionierung: Dieses Prinzip erklärt, wie ein ursprünglich neutraler Reiz eine spezifische Reaktion hervorrufen kann. Zum Beispiel werden in der Werbung oft Bilder oder Melodien genutzt, die positive Gefühle hervorrufen. Durch häufige Wiederholungen kann die beworbene Marke oder das Produkt später selbst zu positiven Emotionen beim Betrachter führen.
  • Operantes Lernen: Die Theorie des operanten Lernens besagt, dass ein Verhalten häufiger auftritt, wenn es belohnt wird, und seltener, wenn es bestraft wird. Erzählt eine Person ihrem Umfeld beispielsweise von ihren psychischen Problemen und erhält daraufhin Zuspruch und Unterstützung („Belohnung“), so wird sie in Zukunft vermutlich offener damit umgehen. Reagiert das Umfeld hingegen negativ, wird sie eher zögern, über psychische Probleme zu sprechen.
  • Modelllernen: Die Kernaussage des Modelllernens ist, dass Menschen von anderen Menschen lernen, indem sie Verhaltensweisen beobachten und nachahmen. Dies geschieht insbesondere bei Personen mit Vorbildfunktion. So können Kinder sowohl positive als auch negative Verhaltensweisen von ihren Eltern übernehmen.

Wie funktioniert eine Verhaltenstherapie?

Im ersten Schritt ist es wichtig zu erkennen, in welchen Situationen problematisches Verhalten auftritt und welche Ursachen ihm zugrunde liegen. Anschließend setzen sich Therapeut und Patient gemeinsam Ziele und entwickeln Strategien, mit denen problematische Situationen in Zukunft besser bewältigt werden können.

Mithilfe von Verhaltensübungen werden neue Verhaltensmuster Schritt für Schritt in den Alltag integriert. Die Verhaltenstherapie erfordert die aktive Mitarbeit des Patienten, da dieser die erlernten Methoden und Techniken regelmäßig im Alltag anwenden sollte. Der Therapeut bietet in der Verhaltenstherapie „Hilfe zur Selbsthilfe“.

Methoden

Kognitive Therapieverfahren sind besonders hilfreich bei psychischen Störungen, die von verzerrten und übergeneralisierten Denkmustern geprägt sind, wie etwa bei Depressionen. Ziel ist es, Denkprozesse umzustrukturieren und das Katastrophisieren sowie „Schwarz-Weiß-Denken“ zu vermeiden. Patienten erlernen, Ereignisse differenzierter zu betrachten und auf einer Skala einzuordnen.

Beispiel: Anstatt einen gesamten Tag als „völlig schlecht“ zu bewerten, werden die einzelnen Ereignisse differenziert betrachtet. Negative Momente werden dabei nur als ein Teil des Tages gesehen, während auch neutrale oder positive Erlebnisse mit in die Bewertung einbezogen werden.

Das Expositionstraining wird vor allem bei Angststörungen und Phobien eingesetzt. Während der Psychotherapie wird der Patient zunächst in Gedanken und anschließend in der Realität mit einer angstauslösenden Situation konfrontiert (z. B. Fahrstuhlfahren). Die Situation wird idealerweise so lange ausgehalten, bis die Angst nachlässt. So lernt der Patient, dass die Angstreaktion erschöpflich ist (d. h. sie steigt nicht ins Unendliche, sondern nimmt mit der Zeit ab).

Die systematische Desensibilisierung ist eine Variante des Expositionstrainings. Hierbei erstellen Patient und Therapeut eine Rangfolge der Ängste. Bei Angst vor großen Menschenmengen könnte ein Einkaufszentrum beispielsweise den 1. Platz („am schlimmsten“) einnehmen, ein Supermarkt den 5. Platz und das eigene Zuhause den 10. Platz.

Der Patient wird nun schrittweise den Szenarien ausgesetzt, beginnend mit dem schwächsten. Sobald er in diesem Szenario keine Angst mehr verspürt, wird er mit der nächsthöheren (schlimmeren) Situation konfrontiert. Um die Anspannung in angstauslösenden Situationen zu lindern, können in der Psychotherapie auch Entspannungsverfahren vermittelt werden (z. B. die Progressive Muskelentspannung nach Jacobson).

Wann ist eine Verhaltenstherapie sinnvoll?

Eine Verhaltenstherapie ist bei vielen psychischen Erkrankungen die empfohlene Psychotherapieform, da Wirksamkeit und Erfolg der Therapie in Studien bestätigt wurden. Die Verhaltenstherapie wird daher unter anderem empfohlen bei:

Zum Beispiel nach einer psychotherapeutischen Sprechstunde können Patient und Therapeut entscheiden, welche Art der Psychotherapie geeignet ist. Neben einer Psychotherapie kann, abhängig von der Schwere der psychischen Erkrankung, auch eine medikamentöse Therapie sinnvoll sein.

Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung

Die Verhaltenstherapie ist eher als Überbegriff für Therapieverfahren zu verstehen, die das Verlernen beziehungsweise Umlernen problematischer Verhaltensweisen zum Ziel haben. Die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) ist eine Form der Verhaltenstherapie, die von Marsha M. Linehan zur Behandlung von Menschen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung entwickelt wurde.

Der Begriff „Dialektik“ bezeichnet die Auseinandersetzung mit Gegensätzen und Widersprüchen. Dabei geht es darum, die Existenz von Widersprüchen zu akzeptieren. In der Dialektisch-Behavioralen Therapie soll eine Person mit ihren Eigenschaften so akzeptiert werden, wie sie ist. Gleichzeitig ist es möglich anzuerkennen, dass Probleme bestehen und Veränderung notwendig ist. Diese Denkweise reduziert Spannungen und fördert Flexibilität im Denken.

„Behavioral“ leitet sich vom englischen Wort für Verhalten („behavior“) ab, da die DBT eine Form der Verhaltenstherapie ist. In der Verhaltenstherapie geht es darum, problematische Verhaltensmuster zu erkennen und durch bessere Alternativen zu ersetzen.

Um den Erfolg der Psychotherapie zu sichern, kann ein Therapievertrag sinnvoll sein. In diesem werden Behandlungsziele festgelegt und beide Seiten verpflichten sich, bestimmte Voraussetzungen einzuhalten. So kann sich der Patient beispielsweise dazu verpflichten, innerhalb eines bestimmten Zeitraums keine Suizidversuche zu unternehmen und zu den Therapiesitzungen zu erscheinen. Der Therapeut kann sich verpflichten, eine kompetente Psychotherapie im Rahmen seiner Möglichkeiten anzubieten und bei Problemen auch telefonisch für den Patienten erreichbar zu sein.

Das Therapiekonzept der Dialektisch-Behavioralen Therapie besteht grundsätzlich aus vier Bausteinen:

Einzeltherapie

In der Einzeltherapie liegt der Schwerpunkt auf den individuellen Problemen des Patienten, die nach ihrer Dringlichkeit priorisiert werden. In der Dialektisch-Behavioralen Therapie haben dabei selbstschädigendes und therapiegefährdendes Verhalten Vorrang, während weniger dringliche Themen zu einem späteren Zeitpunkt bearbeitet werden.

Sollten Sie akute Suizidgedanken haben, suchen Sie umgehend die nächste Notaufnahme auf. Zusätzlich kann die Telefonseelsorge anonym, kostenlos und rund um die Uhr unter den Telefonnummern 0800/1110111 und 0800/1110222 erreicht werden.

Therapiegefährdendes Verhalten zu bearbeiten hat in der DBT ebenfalls einen hohen Stellenwert, da dieses Verhalten die Psychotherapie erschwert oder sogar zum Abbruch der Therapie führt. Therapiegefährdendes Verhalten kann sowohl vom Patienten als auch vom Therapeuten ausgehen.

Patienten gefährden den Therapieerfolg, wenn sie Sitzungen versäumen oder relevante Themen verschweigen. Therapeuten wiederum können den Erfolg gefährden, indem sie den Patienten überfordern oder zu schnell zur Verhaltensänderung drängen. Auch das Absagen oder verspätete Erscheinen des Psychotherapeuten zu den Sitzungen kann das Vertrauensverhältnis schädigen.

Nachdem die besonders akuten Probleme in der Psychotherapie bearbeitet wurden, werden auch andere problematische Verhaltensweisen thematisiert. Dazu gehören beispielsweise Essstörungen, Drogen- und Alkoholmissbrauch oder die Vernachlässigung der eigenen Gesundheit.

Viele Menschen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung haben zudem Schwierigkeiten, ihre Emotionen zu regulieren und „angemessen“ auf bestimmte Situationen zu reagieren. Bereits geringe Reize können bei Betroffenen sehr starke Emotionen auslösen. Impulsive und unüberlegte Handlungen stellen im Alltag oft eine Herausforderung dar und beeinträchtigen die Lebensqualität. In der Psychotherapie lernen Patienten daher, auf einen Reiz nicht unmittelbar eine Reaktion folgen zu lassen, sondern die Zeit zwischen Reiz und Reaktion bewusst zu gestalten.

Fertigkeitentraining

Mithilfe des Fertigkeitentrainings können Patienten verschiedene Skills erlernen, die den Umgang mit Situationen im Alltag erleichtern. Das Training findet in der Regel in einer Gruppe mit anderen Patienten statt und umfasst folgende Fertigkeiten:

  • Wahrnehmung und Regulierung von Gefühlen: Typisch für eine Borderline-Persönlichkeitsstörung sind ein Gefühl innerer Leere oder auch sehr schnell und sehr stark auftretende Emotionen. Patienten lernen im Fertigkeitentraining, ihre Gefühle wahrzunehmen und damit umzugehen.
  • Umgang mit Stress: Es werden bestimmte Skills und Methoden vermittelt, um Stress und innere Anspannung zu reduzieren.
  • Aufbau von Beziehungen: Patienten lernen, gesunde Beziehungen aufzubauen und zu pflegen.
  • Stärkung des Selbstwertgefühls: Den Patienten wird ein positives Selbstbild und ein guter Umgang mit sich selbst vermittelt.

 

Telefon-Coaching

Ein weiterer Baustein der DBT kann sein, dass der Psychotherapeut zwischen den Therapiesitzungen für den Patienten telefonisch erreichbar ist. Der Patient kann ihn so auch in akuten Krisen und Problemsituationen kontaktieren. Dies ermöglicht eine kurze Problemanalyse sowie Symptomlinderung. Außerdem lernen Patienten dabei, sich an Absprachen zu halten (z. B. telefonische Rückmeldungen).

 

Wirksamkeit der Dialektisch-Behavioralen Therapie

Mehrere Studien haben den Effekt der Dialektisch-Behavioralen Therapie mit dem einer klassischen Psychotherapie bei Menschen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung verglichen. Insgesamt wurde nachgewiesen, dass die DBT bei Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung wirksamer ist und selbstschädigendes Verhalten, Impulsivität sowie Therapieabbrüche stärker reduziert als eine klassische Psychotherapie.

Bezogen auf die depressive Symptomatik einer Borderline-Persönlichkeitsstörung war die DBT einer klassischen Psychotherapie jedoch nicht überlegen.

Cognitive behavioral analysis system for psychotherapy (CBASP) bei chronischen Depressionen

Das CBASP ist ein Psychotherapieverfahren, das speziell zur Behandlung chronischer Depressionen entwickelt wurde. CBASP steht für cognitive behavioral analysis system for psychotherapy und vereint verschiedene Ansätze der Psychotherapie, darunter auch Methoden der Verhaltenstherapie.

Das CBASP wurde vom US-amerikanischen Psychologen James P. McCullough entwickelt. McCullough beschrieb seine Methode erstmals 1984 in einem Fachartikel, seitdem wird sie kontinuierlich weiterentwickelt. Studien haben gezeigt, dass diese Methode bessere Erfolge bei der Behandlung chronisch depressiver Menschen erzielt als unspezifische Psychotherapieverfahren.

Eine chronische Depression zeichnet sich vor allem durch die Dauer der Beschwerden aus. Betroffene leiden meist seit mindestens zwei Jahren an den Symptomen. Chronisch depressive Menschen haben außerdem oft Schwierigkeiten in der sozialen Interaktion und sind im Umgang mit anderen Menschen besonders ängstlich. Häufig zeigen sich bei einer chronischen Depression auch vermeidende Verhaltensweisen sowie Gefühle von Hoffnungslosigkeit und Hilflosigkeit. Diese Gefühle werden verstärkt durch die innere Überzeugung, dass es keine Möglichkeit gibt, die Depression und die persönliche Lage zu verbessern.

Ziele des CBASP sind unter anderem:

  • Verlernen der Hilflosigkeit
  • Erkenntnis, dass die persönliche Situation durch eigenes Verhalten verändert werden kann
  • Reduktion ängstlicher und vermeidender Verhaltensweisen
  • Stärkung des Empathiegefühls
  • Erlernen von Strategien zur Lösung und Bewältigung von Problemen

Mithilfe von Situationsanalysen können Psychotherapeut und Patient gemeinsam herausarbeiten, in welchen Situationen bestimmte Verhaltensweisen auftreten und welche Ursachen diesem Verhalten zugrunde liegen. Anschließend können alternative Verhaltensweisen entwickelt und trainiert werden.

Der Patient kann im therapeutischen Setting lernen, ungünstige (dysfunktionale) Verhaltensmuster von besseren Verhaltensmustern zu unterscheiden. Der Therapeut ist im CBASP daher nicht nur Beobachter, sondern spiegelt dem Patienten sein Verhalten wider und bringt sich durch Feedback aktiv in die Psychotherapie ein.

Weitere Formen der Verhaltenstherapie

Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)

Ziel der kognitiven Verhaltenstherapie ist es, bisherige Denkmuster zu hinterfragen und anschließend zu verändern. Beispielsweise haben Patienten mit sozialer Phobie Angst vor sozialer Interaktion, sodass sie diese vermeiden und sich zurückziehen. Therapeut und Patient können erörtern, welche Gedanken zu dieser Angst führen (z. B.: „Niemand mag mich“) und anschließend überprüfen, wie realistisch diese Gedanken tatsächlich sind. So sollen automatische und negative Denkmuster schrittweise verändert werden.

Die kognitive Verhaltenstherapie fordert die aktive Mitarbeit des Patienten und die Bereitschaft, sich mit den eigenen Problemen auseinanderzusetzen. Sie kann zur Behandlung von Depressionen, Angststörungen, Zwangsstörungen und Suchterkrankungen eingesetzt werden.

Metakognitives Training

Das Metakognitive Training ist ein Ansatz zur Therapie von Depressionen, der einige Gemeinsamkeiten mit der kognitiven Verhaltenstherapie aufweist. Auch hier sollen problematische Denkmuster erkannt und korrigiert werden. Der Patient lernt, welche Denkmuster eine Depression fördern und aufrechterhalten können. Zusätzlich werden die individuellen Bewältigungsmuster des Patienten (z. B. sozialer Rückzug oder Grübeln) thematisiert. Eine veränderte Form des Metakognitiven Trainings kann auch zur Behandlung von Psychosen genutzt werden.

Schematherapie

Grundlage der Schematherapie ist die Annahme, dass der Mensch bereits in der Kindheit bestimmte Schemata entwickelt, die im Erwachsenenalter weiter bestehen und das Denken und Handeln steuern. Durch negative Erlebnisse in der Kindheit können jedoch Schemata entstehen, die zu schädlichem und hinderlichem Verhalten führen. Wurde ein Kind beispielsweise durch die Eltern vernachlässigt, kann ein Schema verinnerlicht worden sein, das zu ungesunden Bindungsverhältnissen führt. Der Erwachsene könnte dadurch Verlustängste haben und sich in Beziehungen selbst aufgeben.

Akzeptanz-Commitment-Therapie (ACT)

Die ACT ist eine Weiterentwicklung der Verhaltenstherapie. Ziel ist es, unangenehme Gedanken, Situationen oder Erlebnisse nicht zu vermeiden, sondern sie neutral und wertfrei zu betrachten. Im Laufe der Therapie soll der Patient lernen, sich aktiv mit Problemen und Schwierigkeiten auseinanderzusetzen und die daraus resultierenden Gefühle anzunehmen und zu akzeptieren („acceptance“). In der Akzeptanz- und Commitmenttherapie geht es viel darum, mit den selbst gewählten „Werten“ innerlich wieder in Kontakt zu sein und Wege zu ihrer tatsächlichen Umsetzung zu erarbeiten.

Verhaltensaktivierung

Die Verhaltensaktivierung ist eine Form der Verhaltenstherapie, die zur Behandlung von Depressionen eingesetzt werden kann. Betroffene fühlen sich oft antriebslos und verlieren das Interesse an Aktivitäten, die ihnen früher Freude bereitet haben. Eine Grundannahme der Verhaltensaktivierung ist, dass eine Veränderung des Verhaltens auch zur Veränderung der Gefühle führt. Daher motiviert der Therapeut den Patienten bei der Verhaltensaktivierung zu Aktivitäten, die sich positiv auf die Stimmung auswirken.

Interpersonelle Psychotherapie (ITP)

Die Interpersonelle Psychotherapie bearbeitet verschiedene Probleme, die zusammen mit einer Depression auftreten können. Das Therapieziel ist nicht nur die Reduktion der depressiven Symptomatik, sondern auch die Bewältigung anderer belastender Stressfaktoren wie der Verlust nahestehender Personen, Lebensveränderungen, Einsamkeit und zwischenmenschliche Probleme.

Literatur

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Deutschsprachige Gesellschaft für CBASP

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Deutsche Gesellschaft für Interpersonelle Psychotherapie

09.09.2024

 

Autor

  • Dr. med. Robert Sarrazin

    Dr. med. Robert Sarrazin arbeitet als Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie in eigener Praxis. Zu seinen Behandlungsschwerpunkten zählen u.a. Depressionen, Angst- und Panikstörungen, chronische Überlastung und Burnout sowie psychosomatische Beschwerden. Dr. Sarrazin unterstützt seine Patienten mit verhaltenstherapeutischer Psychotherapie sowie bei Bedarf zusätzlich mit Medikamenten. Er greift dabei auf eine langjährige praktische Berufserfahrung in verschiedenen Kliniken und im ambulanten Bereich zurück.

Inhaltsverzeichnis

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